Në fakt, të dhënat SOAP janë një mjet i përdorur nga punonjësit e shëndetësisë për të regjistruar të dhënat mjekësore të pacientit dhe për të informuar personelin tjetër mjekësor, nëse është e nevojshme. Në veçanti, ka disa seksione që duhet të plotësohen në regjistrin SOAP, përkatësisht seksionet Subjektive (S), Objektivi (O), Vlerësimi (A) dhe Planifikimi (P). Për shkak se të dhënat e mëvonshme të SOAP do të transferohen nga një profesionist mjekësor në tjetrin, sigurohuni që përdorni një gjuhë të qartë dhe të drejtpërdrejtë kur e plotësoni atë. Duke dhënë informacion të saktë në lidhje me diagnozën dhe gjendjen shëndetësore të pacientit, ju pa dyshim do ta ndihmoni pacientin që të marrë trajtimin më të mirë mjekësor!
Hapi
Pjesa 1 nga 5: Plotësimi i Pjesës Subjektive
Hapi 1. Pyetni simptomat e pacientit
Kërkojini pacientit të ndajë ankesat e tij në mënyrë që të identifikoni simptomat që po përjetojnë. Gërmoni informacion në lidhje me ankesën kryesore të pacientit dhe vendoseni menjëherë në krye të regjistrimit të SOAP -it. Ankesa kryesore e pacientit ose Ankesa kryesore (KP) mund të ndihmojë personelin tjetër mjekësor që të analizojë skicën e gjendjes së pacientit të përmbledhur në regjistrin SOAP.
- Në pjesën Subjektive të shënimeve të SOAP -it, ju duhet të shkruani simptomat e ndryshme që po përjeton pacienti dhe të gjitha format e trajtimit që pacienti ka marrë.
- Disa nga problemet e zakonshme mjekësore të përjetuara nga pacientët janë dhimbja në gjoks, ulja e oreksit dhe gulçimi.
- Nëse dëshironi, ju gjithashtu mund të pyesni partnerin ose të afërmin e pacientit për informacion shtesë.
Këshillë:
Nëse pacienti ankohet për disa simptoma njëherësh, kushtojini më shumë vëmendje simptomës që ka përshkrimin më të detajuar për të identifikuar ankesën e tyre kryesore.
Hapi 2. Përdorni shkurtesën OLDCHARTS për të marrë informacione të dobishme nga pacientët
Në botën mjekësore ndërkombëtare, OLDCHARTS është një sistem mnemonik i përdorur nga personeli mjekësor për të kujtuar pyetjet që duhet t'u bëhen pacientëve. Pasi të bëni pyetjet kryesore të përmbledhura në OLDCHARTS, shënoni përgjigjet e pacientit në mënyrë që të dhënat e SOAP -it të menaxhohen më mirë. Në mënyrë të veçantë, OLDCHARTS është një akronim për:
- Fillimi: Kur pacienti e ndjeu për herë të parë ankesën kryesore?
- Vendndodhja: Ku ndodhet ankesa kryesore e pacientit?
- Kohëzgjatja: Sa kohë ka që pacienti e ka ndjerë ankesën kryesore?
- Karakterizimi: Si do ta përshkruante pacienti ankesën e tij kryesore?
- Faktorët lehtësues ose rëndues: A ka faktorë që përmirësojnë ose përkeqësojnë ankesën kryesore të pacientit?
- Rrezatimi: Ankesa kryesore e pacientit shfaqet vetëm në një moment apo ndodh me ndërprerje?
- Modelet kohore: A shfaqen ankesat kryesore gjithmonë në kohë të caktuara?
- Ashpërsia: Në një shkallë prej 1-10 (10 është më e keqja), cila është shkalla kryesore e ankesës së pacientit?
Hapi 3. Përfshini historinë familjare të pacientit dhe/ose historinë mjekësore
Pyesni nëse ka një histori mjekësore ose kirurgjikale në familjen e pacientit. Nëse është kështu, përfshini datën e diagnozës së pacientit dhe/ose emrin e mjekut që ka kryer procedurën operative. Pastaj, gjithashtu identifikoni nëse familja e pacientit ka apo jo një gjendje të ngjashme në mënyrë që të konfirmojë ose eliminojë mundësinë e problemeve gjenetike.
Sigurohuni që të përfshini vetëm detaje që janë të rëndësishme për pacientin. Me fjalë të tjera, mos përfshini një histori të hollësishme mjekësore familjare të pacientit nëse informacioni është i parëndësishëm
Hapi 4. Përfshini emrin dhe/ose llojin e mjekimit që pacienti po merr aktualisht
Pyesni nëse ka apo jo ilaçe pa recetë ose me recetë që merren për të trajtuar ankesën e tyre kryesore. Nëse ka, shënoni emrin e ilaçit, dozën e barit, mënyrën e marrjes së ilaçit dhe shpeshtësinë e marrjes së ilaçit. Nëse pacienti po merr disa ilaçe, ju lutemi shkruani ato një nga një.
Për shembull, mund të shkruani: Ibuprofen 200 mg të marrë me gojë çdo 6 orë për 3 ditë
Pjesa 2 nga 5: Plotësimi i Objektivave
Hapi 1. Regjistroni shenjat vitale të pacientit
Kontrolloni pulsin, frymëmarrjen dhe temperaturën e trupit të pacientit, pastaj shkruani rezultatet në një procesverbal SOAP. Nëse rezultati është më i lartë ose më i ulët se kufiri normal, kontrolloni dy herë për t'u siguruar që rezultati është vërtet i saktë. Mbani mend, matja e shenjave vitale duhet të bëhet me metodën e saktë në mënyrë që personeli tjetër mjekësor ta kuptojë menjëherë me vetëm një vështrim.
Seksioni Objektivat e regjistrimit SOAP i referohet të dhënave që matni dhe grumbulloni nga pacientët
Hapi 2. Shkruani informacionin e ndryshëm që merrni nga rezultatet e ekzaminimit fizik
Në veçanti, ekzaminoni zonën e ankesës së pacientit në mënyrë që të mund të shkruani rezultatet e hollësishme të sigurisë në regjistrin SOAP. Në vend që të shkruani simptomat e pacientit, kërkoni shenja objektive përmes procesit të ekzaminimit fizik. Në fund, kthehuni për t'u siguruar që përmbajtja e shënimeve tuaja të SOAP -it është vërtet e qartë dhe e pastër, në mënyrë që të mos ngatërroni personelin tjetër mjekësor kur i lexoni ato.
Për shembull, në vend që të shkruani "dhimbje barku", mund të shkruani "dhimbje në barkun e poshtëm kur zona shtypet"
Këshillë:
Rekomandohet që të shkruani vëzhgimet tuaja në një fletë të veçantë në mënyrë që përmbajtja e regjistrimit të SOAP -it të jetë e pastër dhe e menaxhuar mirë.
Hapi 3. Listoni rezultatet e ekzaminimeve të veçanta të kryera nga pacienti
Edhe pse vërtet varet nga ashpërsia e ankesës, mund t'ju duhet të bëni teste shtesë, të tilla si një skanim me rreze X ose tomografi kompjuterike (CT). Nëse pacienti i nënshtrohet ekzaminimeve shtesë, sigurohuni që rezultatet të përfshihen në regjistrin SOAP sepse ai ka potencialin të ndikojë në procesin e trajtimit të tyre më vonë.
Bashkangjitni rezultatet e skanimit, si dhe fotografi dhe/ose të dhëna të ekzaminimit të pacientit nga laboratori, në mënyrë që personeli tjetër mjekësor gjithashtu ta shohë atë
Pjesa 3 nga 5: Plotësimi i Seksionit të Vlerësimit
Hapi 1. Regjistroni çdo ndryshim në gjendjen mjekësore të pacientit
Nëse pacienti është konsultuar me ju, ose nëse ka parë një profesionist tjetër mjekësor, ka shumë mundësi që tashmë të ekzistojnë të dhënat SOAP që regjistrojnë historinë e tyre mjekësore. Detyra juaj tjetër është të identifikoni ndryshimet në ankesat mjekësore të pacientit, pastaj të vini re efektet negative ose pozitive të metodave të mëparshme të trajtimit të pacientit.
Për shembull, nëse pacienti më parë ka marrë një recetë për antibiotikë, vini re uljen e ënjtjes që përjeton pacienti
Hapi 2. Listoni problemet mjekësore të pacientit sipas rëndësisë
Nëse pacienti ka disa ankesa në të njëjtën kohë, përpiquni t'i rendisni ato sipas ashpërsisë, me ankesën më të rëndë në krye të listës. Nëse është e vështirë të identifikoni problemin më serioz, provoni t'i bëni pacientit ankesën që e shqetëson më shumë pacientin.
Hapi 3. Listoni të gjitha diagnozat që keni bërë
Nëse arrini të gjeni një diagnozë të qartë, shkruani menjëherë atë nën problemin e pacientit. Nëse secili problem ka një shkak të ndryshëm, rendisni të gjitha shkaqet për të kërkuar diagnozën më të mundshme. Pastaj, rilexoni informacionin që keni renditur në seksionet Subjektive dhe Objektive për të vlerësuar shkakun më të mundshëm.
Nëse keni probleme me identifikimin e shkakut rrënjësor, provoni të bëni spekulime logjike bazuar në të gjitha të dhënat që keni gjetur
Këshillë:
Nëse është e mundur, përcaktoni një diagnozë që mbulon disa probleme në të njëjtën kohë. Rendisni gjithashtu gjendje të ndryshme mjekësore që mund të ndërveprojnë me njëra -tjetrën.
Hapi 4. Listoni arsyet që qëndrojnë pas përcaktimit të secilës diagnozë, duke iu referuar informacionit të përmbledhur në seksionet Subjektive dhe Objektive
Nëse pacienti ka disa diagnoza në të njëjtën kohë, mos harroni të jepni shënime të veçanta nëse ndonjë prej diagnozave ndihet konfliktuale.
Gjithmonë jepni një përshkrim të secilës diagnozë në mënyrë që profesionistët e tjerë mjekësorë të dinë arsyet pas vendimit tuaj për të zgjedhur një metodë të veçantë trajtimi
Pjesa 4 nga 5: Plotësimi i Seksionit të Planifikimit
Hapi 1. Përfshini informacion në lidhje me të gjitha format e ekzaminimit që duhet të kryhen nga pacienti
Rilexoni diagnozën që keni shkruar në seksionin Vlerësimi i regjistrimit të SOAP-it dhe përcaktoni nëse testet e mëtejshme janë apo jo të nevojshme për të konfirmuar diagnozën. Në veçanti, rendisni të gjitha format e ekzaminimit që korrespondojnë me secilën diagnozë sipas rëndësisë.
- Për shembull, mund t'ju duhet të keni një procedurë të tomografisë së kompjuterizuar ose një ekzaminim me rreze X për të përcaktuar shkakun themelor të problemit mjekësor.
- Përfshini informacion në lidhje me hapat që pacienti duhet të marrë pas kryerjes së një ekzaminimi të veçantë, të dyja nëse rezultatet janë pozitive ose negative.
Hapi 2. Shkruani çdo terapi ose metodë trajtimi që pacienti duhet të provojë
Nëse mendoni se pacienti ka nevojë për rehabilitim, siç është terapia mendore ose fizike, mos harroni të përfshini këtë informacion. Nga ana tjetër, nëse pacienti duhet të marrë ilaçet e përshkruara nga mjeku, thjesht tregoni llojin e ilaçeve të nevojshme së bashku me dozën dhe kohëzgjatjen e trajtimit.
Ndonjëherë, procedurat kirurgjikale duhet të kryhen nëse gjendja e pacientit është mjaft e rëndë
Hapi 3. Përfshini një referim për konsultim me një specialist, nëse është e nevojshme
Nëse lloji i trajtimit ose trajtimit të nevojshëm nga pacienti nuk është në përputhje me fushën tuaj të dijes, ju lutemi përfshini një referim tek një mjek specialist që pacienti duhet të vizitojë. Në veçanti, rekomandoni emrin e specialistit përkatës për secilën diagnozë, nëse nuk është identifikuar një shkak specifik, në mënyrë që pacienti të dijë se ku të shkojë më tej.
Pjesa 5 nga 5: Vendosja e Formatit të Regjistrimit SOAP
Hapi 1. Rendisni moshën, gjininë dhe ankesat e pacientit në fillim të shënimit
Në krye të regjistrimit të SOAP -it, listoni moshën dhe gjininë e pacientit, e ndjekur nga ankesa mjekësore. Në këtë mënyrë, profesionistët e tjerë mjekësorë duhet vetëm të shikojnë të dhënat tuaja një herë për të identifikuar diagnozën mjekësore të pacientit dhe trajtimin e mundshëm.
Për shembull, mund të shkruani, "Gruaja 45 vjeçare ka dhimbje në bark të poshtëm", për të hapur një shënim SOAP
Hapi 2. Sigurohuni që rendi i përmbajtjes në regjistrimin SOAP është i saktë
Kjo do të thotë që të gjitha informacionet e pacientit që merrni duhet të regjistrohen në një format Planifikimi Subjektiv-Objektiv-Vlerësim. Kështu, personeli tjetër mjekësor që lexon shënimin nuk do të humbasë rrugën e tyre. Nëse dëshironi, në vend që të mbani shënime në formë fjalie, mund të përdorni edhe pika plumbash. Çfarëdo formati që përdorni, sigurohuni që rezultatet të jenë të qarta, koncize dhe të lehta për tu lexuar.
Në thelb, nuk ka rregulla në lidhje me formatin ose gjatësinë e përmbajtjes, përderisa renditja e përmbajtjes në regjistrimet e SOAP është Planifikimi Subjektiv-Objektiv-Vlerësimi
Këshillë:
Sigurohuni që të gjitha shkurtesat mjekësore ose zhargoni që përdorni janë të lehta për t'u kuptuar për lexuesit nga të gjitha sferat e jetës.
Hapi 3. Shkruani ose shkruani shënimet SOAP në formatin që kërkon vendi juaj i punës
Shumica e klinikave kanë përdorur një sistem dixhital të mbajtjes së të dhënave duke përdorur format online për të thjeshtuar procesin e plotësimit dhe shpërndarjes së shënimeve SOAP. Sidoqoftë, ka ende disa vende që kërkojnë nga punonjësit të krijojnë manualisht regjistrime SOAP. Sigurohuni që të ndiqni gjithmonë formatin e kërkuar nga vendi juaj i punës për t'i bërë rezultatet më të lehta për tu menaxhuar.
Këshilla
Në fakt, nuk ka kufi të gjatë ose të shkurtër për të shkruar shënime SOAP. Më e rëndësishmja, shënimi duhet të përmbajë të gjithë informacionin e nevojshëm dhe të jetë i lehtë për t’u lexuar
Paralajmërim
- Organizoni të gjitha pjesët në një regjistrim SOAP për ta mbajtur atë të pastër dhe të lehtë për t'u lexuar. Në atë mënyrë, njerëzit e tjerë nuk do të hutohen kur lexojnë të dhënat mjekësore të pacientit që krijoni.
- Në mënyrë që të tjerët të mos ngatërrohen kur lexojnë shënimet tuaja SOAP, mos përdorni shumë shkurtesa ose akronime në to.
